מרפאת שריר הלב במודיעין

דיאסטולוגיה מודרנית

דיאסטולוגיה מודרנית – מה התחדש, מה חשוב לדעת?

הערכת התפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל הפכה בשנים האחרונות לחלק מרכזי באבחון ובניהול מטופלים עם קוצר נשימה, אי-ספיקת לב ותחלואה קרדיווסקולרית. בעוד שבעבר עיקר תשומת הלב הוקדשה למקטע הפליטה (EF), כיום ברור כי חלק גדול מהמטופלים הסובלים מתסמיני אי-ספיקת לב מציגים EF שמור, והבעיה העיקרית היא הפרעה במילוי הדיאסטולי של החדר השמאלי.

דיאסטולה היא השלב במחזור הלב שבו החדר השמאלי נרפה ומתמלא בדם. תהליך זה תלוי בשני מנגנונים מרכזיים: הרפיה אקטיבית של שריר הלב והיענות  (Compliance) תקינה של החדר. פגיעה באחד מהם עלולה להוביל לעלייה בלחצי המילוי, גודש ריאתי ותסמיני אי-ספיקת לב, גם כאשר התפקוד הסיסטולי תקין.

גורמי הסיכון העיקריים להפרעה דיאסטולית כוללים גיל מתקדם, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה, פרפור פרוזדורים, מחלת לב איסכמית וקרדיומיופתיות שונות. בנוסף, מצבים כגון עמילואידוזיס לבבי, מחלות מסתמיות וקרינה לבית החזה עלולים לגרום להפרעה משמעותית בתפקוד הדיאסטולי.

הערכת התפקוד הדיאסטולי מבוצעת בעיקר באמצעות אקוקרדיוגרפיה. בעבר נעשה ניסיון לדרג את ההפרעה הדיאסטולית למספר דרגות מורכבות, אך כיום ההנחיות מתמקדות בעיקר בזיהוי לחץ מילוי מוגבר של חדר שמאל, מאחר שזהו המשתנה בעל המשמעות הקלינית החשובה ביותר.

לפי ההמלצות העדכניות של האיגודים האמריקאי והאירופי לאקו-קרדיוגרפיה, ארבעה מדדים מרכזיים משמשים להערכת לחצי המילוי:

1. יחס E/e’ ממוצע גדול מ-14.
2. מהירות e’ נמוכה (מתחת ל-7 ס”מ/שנייה במחיצה או מתחת ל-10 ס”מ/שנייה בדופן הלטרלית).
3. נפח עלייה שמאלית מוגדל (>34 מ”ל/מ”ר).
4. מהירות TR מרבית מעל 2.8 מטר/שנייה.

כאשר לפחות מחצית מהמדדים חריגים, קיימת סבירות גבוהה ללחצי מילוי מוגברים. כאשר רובם תקינים, ניתן להניח שלחצי המילוי תקינים.

בשנים האחרונות התפתחה גישה אינטגרטיבית יותר לדיאסטולוגיה. במקום להסתמך על מדד יחיד, משלבים מידע ממבנה הלב, תפקוד העלייה השמאלית, מדדי strain ועלייה בלחץ הריאתי. בפרט, תפקוד העלייה השמאלית באמצעות מדידת Left Atrial Strain – LARS, מסתמן כסמן רגיש לזיהוי מוקדם של הפרעה דיאסטולית עוד לפני הופעת הגדלת עלייה שמאלית.

חשוב להכיר בתסמונת HFpEF Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, המהווה כיום למעלה ממחצית ממקרי אי-ספיקת הלב. מטופלים אלו מתלוננים לרוב על קוצר נשימה במאמץ, עייפות וירידה בכושר הגופני, כאשר האקו מדגים EF תקין. במקרים אלה הערכת התפקוד הדיאסטולי היא המפתח לאבחנה.

מבחינה טיפולית, אין כיום טיפול יחיד המתקן את ההפרעה הדיאסטולית עצמה. הטיפול מתמקד באיזון גורמי הסיכון: שליטה בלחץ הדם, טיפול בסוכרת, ירידה במשקל, טיפול בדום נשימה בשינה וניהול פרפור פרוזדורים. בשנים האחרונות הוכח כי מעכבי SGLT2 מפחיתים אשפוזים ותמותה במטופלים עם HFpEF והפכו לחלק משמעותי מהטיפול.

לסיכום, דיאסטולוגיה מודרנית אינה עוסקת רק בסיווג דרגות של הפרעת הרפיה, אלא בעיקר בהערכת לחצי המילוי ובזיהוי מוקדם של HFpEF. הבנת המשמעות של תפקוד דיאסטולי לקוי מאפשרת אבחון מוקדם יותר של מטופלים עם קוצר נשימה בלתי מוסבר, הפניה מושכלת לבדיקות נוספות והתערבות בגורמי הסיכון עוד לפני התפתחות אי-ספיקת לב מתקדמת.